개인영상정보				[ ]존재확인		청구서
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접수번호			접수일				처리기간 10일
청구인	성명				전화번호
	생년월일				정보주체와의 관계
	주소
정보주체의 인적사항	성명				전화번호
	생년월일
	주소
청구내용 (※ 구체적으로 요청하지 않으면 처리가 곤란할 수 있습니다.)	영상정보 기록기간	※ 예시: 20xx.01.01 18:30 ~ 20xx.01.01 19:00
	영상정보 처리기기 설치장소	※ 예시: ○○시 ○○구 ○○대로 ○○ 인근 CCTV
	청구 목적 및 사유
위와 같이 개인영상정보의 [ ]존재확인 [ ]열람을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 국립국가폭력트라우마치유센터장 귀하
담당자의 청구인에 대한 확인
담당자 (서명 또는 인)